Главная » Здоровье » РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

РЕКОМЕНДАТЕЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ, АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДЛЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS) — 15

Лекарственная терапия при СЛР. Пути введения препаратов. — 16

Асистолия — 22

Электромеханическая диссоциация — 22

Показания для проведения прямого массажа сердца – 23- 23:

Прекращение реанимационных мероприятий — 23

Типичные ошибки при выполнении сердечно – легочной реанимации — 24

Резюме — 24

Литература – 27

ВВЕДЕНИЕ

Создание Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (1989г.), послужило толчком к пересмотру международных рекомендаций по проведению СЛР опубликованных в 2000, 2005 и 2010 г.г. Обоснованием необходимости пересмотра явилось то, что, несмотря на широкое внедрение современных методов реанимации, не было получено существенного увеличения успехов реанимации и выживаемости больных. Главной причиной отсутствия успехов в проведении реанимации была признана неадекватная стратегия проведения массажа сердца. При проведении реанимационных мероприятий определяющее значение имеет поддержание кровообращения (в первую очередь перфузионного коронарного давления), а не дыхания, как это было раньше, АВС согласно алгоритму П, Сафара..

Диагностика клинической смерти

Диагностика клинической смерти является первоначальным этапом всех алгоритмов СЛР, не представляет трудности и, как правило, занимает несколько секунд. Диагноз ставится на основании следующих признаков:

· Потеря сознания обычно наступает через 10–15 с после остановки кровообращения.

· Сохранение сознания исключает остановку кровообращения. Для проверки сознания рекомендуется обратиться к пострадавшему, и осторожно встряхнуть за плечи.

· Отсутствие пульса на сонных артериях говорит о прекращении кровообращения по ним, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели коры. Чтобы найти сонную артерию, необходимо указательный и средний пальцы поместить на щитовидный хрящ и сместить их в бороздку между трахеей и грудинно-ключично-сосце­видной мышцей.

· Определять пульсацию нужно не менее 10 с, чтобы не пропустить выраженную брадикардию. Разгибание шеи больного облегчает определение пульсации.

· Согласно последним Европейским рекомендациям (2005,2010) для диагностики клинической смерти не требуется определения пульсации на сонной артерии у взрослых и детей после 8 лет. Достаточно диагностика потери сознания и дыхания. У детей до 8 лет определение пульсации на сонной артерии рекомендуется только медицинскими работниками. У грудных детей пульсация определяется на плечевой артерии.

· Отсутствие самостоятельного дыхания или наличие дыхания агонального типа устанавливается наружным осмотром пострадавшего.

· Не следует тратить время на попытки выявить остановку дыхания с помощью зеркальца, движения обрывка нити и т. п. Агональное дыхание характеризуется периодическим судорожным сокращением мышц шеи и дыхательной мускулатуры. Однако, так как при этом одновременно сокращаются мышцы вдоха и выдоха, вентиляции легких не происходит.

· Агональное дыхание через несколько секунд переходит в апноэ — полную остановку дыхания.

При возникновении подозрения на клиническую смерть рекомендуется такая последовательность действий:

а) установить отсутствие сознания — осторожно потрясти или окликнуть пострадавшего;

б) убедиться в отсутствии дыхания;

в) одну руку поместить на сонную артерию проверить наличие или отсутствие пульса (детям до 8 лет), грудным младенцам на плечевую артерию.

Протоколы и этапы сердечно-легочной реанимации

В настоящее время согласно рекомендациям ERC выделяют алгоритмы базовых реанимационных мероприятий (BLS) для неспециалистов и спасателей и расширенных реанимационных мероприятий (ALS) для медицинских работников. Существуют детские протоколы PBLS и PALS предназначены для детей с 1 года до 8 лет. После 8 лет у детей действуют взрослые протоколы. Отдельно рекомендуется протокол реанимации новорожденных (NLS). Постеры алгоритмов переведены на русский язык и опубликованы на сайте ERC. В настоящем протоколе постеры представлены в приложении.

1. Реанимационные мероприятия немедленно начинает тот, кто первым оказался в непосредственной близости от пострадавшего. Если реанимирующий оказался один на один с пострадавшим, не следует тратить время на попытки вызвать помощников либо отправляться на их поиски, оставив умирающего без внимания, а необходимо начать СЛР, одновременно призывая на помощь (звонок в службу спасения или скорую помощь). Если реанимирующих как минимум двое, один из них начинает СЛР, а второй берет на себя вызов помощников и затем уже включается в проведение СЛР.

2. Реанимационные мероприятия оказывают в том месте, где обнаружен пострадавший. Не следует пытаться куда-либо переносить пострадавшего. Особое внимание следует уделить осмотру места, где находится пострадавший, чтобы самому не оказаться в подобной ситуации (например, поражение электрическим током от упавших проводов).

3. Массаж сердца можно и должно проводить без предварительной дифференциальной диагностики механизмов прекращения кровообращения. Согласно рекомендациям ERC для неспециалистов оказывающих реанимационную помощь принята концепция «только компрессионной СЛР». Лучше использовать грудные компрессии, чем ничего не предпринимать.

Элементарное поддержание жизни BLS (проводится немедицинским и медицинским персоналом).

Этап А (airwey) — обеспечение проходимости дыхательных путей.

Этап В (breathe) — искусственное дыхание.

Этап С (circulacion) — наружный массаж сердца.

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010 г.г.) наружный массаж сердца у взрослых предшествует ИВЛ и алгоритм реанимации из «ABC», трансформируется в «ACB».

У детей до 8 лет и грудных младенцев после этапа А проводится 5 искусственных вдохов, учитывая, что наиболее частой причиной клинической смерти у детей до 8 лет является асфиксия затем приступают к компрессиям грудной клетки, т.е. алгоритм «ABC» сохраняется.

Дальнейшее поддержание жизни (проводится медицинским персоналом) и входит в алгоритм расширенных реанимационных мероприятий (ALS).

На этом этапе рекомендуется ЭКГ диагностика ритма сердца с помощью монитора дефибриллятора (автоматического или полуавтоматического). Проводится ЭКГ диагностика видов остановки кровообращения, при которых требуется дефибрилляция (фибрилляция и желудочковая тахикардия без пульса) и при которых дефибрилляция не требуется (асистолия и электромеханическая диссоциация). В первом случае проводят один электрошок энергией 200 дж биполярным разрядом и 360 дж монополярным разрядом и сразу же приступают к СЛР в соотношении 30 компрессий , 2 вдоха. Во втором случае проводят только СЛР (30:2). В первом случае после трех циклов реанимации и трех разрядов обеспечивают венозный доступ и вводят 1 мг адреналина с последующим повтором каждые 3-5 мин. Во втором случае адреналин вводят, как только обеспечивается венозный доступ. После этого алгоритм «возвращается» к повторной оценке ритма сердца или в случае восстановления кровообращения к мероприятиям раннего постреанимационного периода (см. приложение.)

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010 г.г.) при наличии автоматического дефибриллятора алгоритм базовой реанимационной помощи (BLS) совмещается с алгоритмом АНД (автоматический наружный дефибриллятор) и базовая реанимационная помощь проводится по алгоритму «BLS+AED».(см. приложение).

Базовый комплекс реанимационных мероприятий (BLS)

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Обеспечение проходимости дыхательных путей зачастую обеспечивает успех оживления в целом. Причинами нарушения проходимости дыхательных путей являются западение языка, обструкция дыхательных путей инородными телами. Наиболее часто реанимирующий сталкивается с западением языка к задней стенке глотки пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии. Это объясняется неизбежно возникающей в таком состоянии потерей тонуса мышц нижней челюсти и шеи, которые поднимают корень языка над задней стенкой глотки. Язык в силу собственной тяжести западает к задней стенке глотки и действует во время вдоха как клапан, препятствуя потоку воздуха. Последние исследования в этой области, ведущей причиной нарушения проходимости дыхательных путей признают мягкое небо и надгортанник.

Обструкция дыхательных путей может быть частичной или полной. При частичной обструкции выслушивается шумное дыхание, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура (втяжение межреберных промежутков, мышц шеи). Попытка положить под голову подушку или какой-либо предмет приводит к переходу частичной обструкции в полную. При полной обструкции дыхательных путей отмечаются активные, но безуспешные попытки сделать вдох, которые через несколько минут сменяются остановкой дыхания, а затем и сердца.

Таким образом, нарушение проходимости дыхательных путей независимо от степени обструкции и причины, вызвавшей ее, может стать причиной смерти пострадавшего. Поэтому необходимо четко выполнять мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей.

Основным способом раскрытия дыхательных путей является тройной прием Сафара на дыхательных путях, состоящий из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти вперед и открытия рта.

1. Запрокидывание головы. Реанимирующий одну руку кладет на лоб пострадавшего и давит ладонью до максимального запрокидывания, другой рукой поднимает сзади шею. Если в мышцах нижней челюсти хотя бы частично сохранился тонус, то эта процедура будет достаточной для восстановления проходимости дыхательных путей. Необходимо помнить, что травма шейного отдела позвоночника является противопоказанием к запрокидыванию головы из-за опасности усугубления повреждений мозга.

2. Выдвижение нижней челюс­ти вперед осуществляется либо за подбородок, либо за его углы. Кончики пальцев помещают под подбородок и поднимают его так, чтобы верхние и нижние зубы находились на одной плоскости. При выдвижении нижней челюсти пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти и выдвигают ее вперед, стремясь сопоставить зубы в одной плоскости.

3. Открытие рта. У 30 % пострадавших носовые ходы бывают закупорены кровью, слизью и т.п. и, хотя выполнение вышеуказанных этапов обычно приводит к раскрытию рта пострадавшего, необходимо убедиться в этом.

При подозрении на инородное тело, после выполнения тройного приема Сафара необходимо сделать 3–5 вдохов в легкие пострадавшего. Если грудная клетка не раздувается, а правило герметичности строго соблюдено, можно заподозрить обструкцию дыхательных путей инородным телом. В этом случае необходимо очистить полость глотки с помощью пальца или отсоса. Для этого указательный палец вводят в глотку к основанию языка, пытаясь пальцем, как крючком, извлечь инородное тело. Важно не протолкнуть его дальше в дыхательные пути. Можно использовать для этой цели указательный и средний пальцы, манипулируя ими как пинцетом.

Для удаления инородных тел из дыхательных путей при наличии у пострадавшего сознания рекомендациями ERC предусматривается специальный алгоритм.

В тех случаях, когда пострадавший еще не успел потерять сознание из-за закупорки дыхательных путей инородным телом и находится на ногах, следует подхватить его левой рукой (по реберной дуге), а затем нанести 3–4 удара ладонью между лопаток создающих значительные перепады давления в дыхательных путях и смещающих инородное тело. Далее предусмотрено использование 2-го при­ема. Для этого реанимирующий обхватывает пострадавшего сзади обе­ими руками, сводит руки в «замок» и располагает их чуть ниже реберной дуги, а затем резко прижимает пострадавшего к себе, стараясь оказать максимальное давление на эпигастральную область.

Наружный массаж сердца

Сердце занимает большую часть пространства между грудиной и позвоночником в нижней части грудной клетки. Эффективность кровообращения при наружном массаже сердца определяется не столько прямым сжатием сердца между грудиной и позвоночником, сколько изменением внутригрудного давления при компрессии и декомпрессии. При этом искусственная диастола в виде пассивного расправления грудной клетки имеет решающее значение для обеспечения венозного возврата. При изменении внутригрудного давления возникает прокачивающий эффект в условиях сохранения функции клапанного аппарата сердца.

Необходимо соблюдать следующие правила наружного массажа сердца:

1. Пострадавший должен лежать на твердой поверхности, иначе давление на грудину приведет к смещению всего тела.

2. Плечи реанимирующего располагаются параллельно грудине больного. Следует оказывать давление на грудную клетку прямыми руками, используя тяжесть тела реанимирующего. Это увеличивает давление в целом, сохраняет его силы, позволяет использовать тяжесть собственного тела.

3. Точка приложения давления дол­жна соответствовать проекции желудочков сердца на переднюю стенку грудной клетки. Такой областью является нижняя треть грудины. Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010) для простоты определения точки приложения давления принят ориентир – середина грудины.

4. Сдавление грудины производят, положив одну ладонь на другую, проксимальной частью ладони. Пальцы обеих рук следует при этом приподнять. Альтернативой является соединить кисти рук в «замок». Это позволяет сконцентрировать усилие в ограниченной области и избежать переломов ребер. У детей до 8 лет массаж проводят одной или двумя руками; у грудных детей двумя пальцами; двумя большими пальцами с охватом грудной клетки при наличии 2-х спасателей. Этот же прием используют и у новорожденных.

5. Сила давления на грудину должна быть достаточной для полноценного опорожнения полостей желудочков от крови. Грудину смещают по направлению к позвоночнику на 5 см у взрослых, на 1/3 у детей и новорожденных; 50 % времени цикла затрачивают на компрессию грудной клетки, 50 % — на заполнение сердца кровью. Частота компрессий грудной клетки для взрослых составляет 100 раз в мин, для детей и младенцев — 100–120 раз.

Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови и не обеспечивает газообмен в отсутствие вентиляции (не может устранить гипоксию), поэтому массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ.

Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005, 2010), устанавливающих приоритет наружного массажа по отношению к ИВЛ, принято универсальное соотношение компрессий к вентиляции составляющее 30 : 2 вне зависимости от количества человек проводящих СЛР у взрослых и детей больше 8 лет. У детей до 8 лет медицинские работники должны использовать соотношение 15 :2, все остальные универсальное соотношение 30 : 2.

Необходимо подчеркнуть, что в момент сдавливания грудной клетки воздух, вдуваемый реанимирующим, не может в полном объеме поступать в легкие, поэтому нужно следить, чтобы нагнетание воздуха следовало после компрессии грудной клетки, а не одновременно с ней. После интубации трахеи раздувание легких можно производить как в промежутке между компрессиями, так и одновременно с ними. Частота ИВЛ в этой ситуации 10 вдохов в 1 мин.

Искусственная вентиляция легких

Если сразу после восстановления проходимости дыхательных путей и непрямого массажа спонтанное дыхание не восстановилось или оно неадекватно, необходимо срочно перейти к ИВЛ. Согласно рекомендациям Европейского совета по сердечно-легочной реанимации (2005) оптимальный режим ИВЛ при проведении реанимационных мероприятий предполагает: дыхательный объем = 500 – 600 мл (6 – 7 мл/кг), время вдоха = 1 сек., частота дыхания = 8 – 10 в 1 мин. Избыточное количество вдохов, а также большой дыхательный объем приводит к уменьшению сердечного выброса и, следовательно, коронарного кровотока.

Существует два метода экспираторной ИВЛ — «рот ко рту» и «рот к носу».

При проведении ИВЛ методом «рот в рот» реанимирующий, действуя вначале в соответствии с этапом А, запрокидывает голову больного, а затем рукой, расположенной на лбу пострадавшего, обеспечивает герметичность дыхательных путей: большим и указательным пальцами плотно зажимает нос пострадавшего. Другая рука способствует полному разгибанию головы, поддерживая шею пострадавшего снизу. После глубокого вдоха реанимирующий, плотно обхватив своими губами губы пострадавшего, с силой вдувает воздух в дыхательные пути (вдох 1 с, время выдоха необходимо выдержать в течение 2–4 с).

После отнимания рта происходит пассивный выдох. Следующий вдох в пациента можно сделать после того, как грудная клетка опустится в первоначальное положение. Визуальный контроль движения грудной клетки обязателен.

В тех случаях, когда пострадавшему не удается открыть рот или когда вентиляция через рот по каким-либо причинам невозможна (проведение реанимации в воде, отсутствие герметичности между ртом пострадавшего и ртом реанимирующего, травма области рта и т. п.), применяют способ ИВЛ «рот к носу». При этом способе рукой, находящейся на лбу пациента, запрокидывают голову назад, а другой, подтягивая за подбородок, выдвигают нижнюю челюсть вперед. Пальцы этой руки служат для поддержания головы в разогнутом положении и приведения нижней челюсти к верхней. Пальцы надо располагать только на костной части нижней челюсти, чтобы избежать давления на мягкие ткани диафрагмы рта и, соответственно, закрытия сдвинутым языком входа в гортань. Рот пострадавшего следует максимально закрыть. Далее, как и в предыдущем способе, делают глубокий вдох, но выдох происходит уже в нос пострадавшего.

Лицевой череп у детей очень мал, поэтому новорожденным и грудным детям вдувают одновременно в нос и рот. Еще раз следует подчеркнуть необходимость строгого соблюдения правила герметичности в системе «легкие — рот оказывающего помощь — дыхательные пути и легкие пострадавшего». Для этого оказывающий помощь своими губами плотно охватывает рот или нос пострадавшего: при дыхании изо рта в рот рукой зажимается нос пострадавшего, а при дыхании изо рта в нос закрывается рот пострадавшего прижатием рукой нижней челюсти к верхней. Сохранение хотя бы маленькой щели в указанной системе сводит на нет все усилия оказывающего помощь, так как вдуваемый воздух, встречая сопротивление со стороны дыхательных путей пострадавшего, будет выходить через эту щель, а видимые на глаз и ожидаемые экскурсии грудной клетки пострадавшего будут отсутствовать. Обучению этому правилу должно быть уделено особое внимание во время практических занятий на тренировочных муляжах.

В арсенале вспомогательных средств для проведения экспираторной ИВЛ имеются аппараты типа Амбу (мешок Амбу) с масками и воздуховодами. При использовании мешка Амбу реанимирующий находится с головной стороны больного. Одной рукой он запрокидывает голову пострадавшего и одновременно прижимает маску к лицу пациента: носовую часть маски большим пальцем, а подбородочную — указательным. Третьим, четвертым и пятым пальцами подтягивают подбородок больного кверху. Рот пострадавшего при этом закрывают, и воздух поступает в легкие через нос. Эффективно использовать мешок Амбу может только хорошо натренированный человек, так как весьма трудно обеспечить герметизацию между маской аппарата и лицом пострадавшего. Попытка достичь должной герметичности за счет сильного прижатия маски к лицу (по направлению вниз) приводит к западению нижней челюсти и закрытию корнем языка входа в гортань. Поэтому необходимо не маску прижимать ко рту, а лицо к маске, подтягивая пальцами нижнюю челюсть пострадавшего по направлению снизу вверх.

ИВЛ мешком Амбу можно облегчить, применяя воздуховоды (орофарингеальные трубки Гведелла, ларингеальную маску). Воздуховод отодвигает корень языка вперед, обеспечивая свободный доступ воздуха к дыхательным путям. Необходимо помнить, что введение воздуховода не гарантирует проходимости дыхательных путей, поэтому всегда требуется запрокидывание головы. В реанимационном наборе необходимо иметь воздуховоды и ларингеальные маски разных размеров. Воздуховод вводится в рот выпуклостью вперед, а затем поворачивается на 180 о . Работа с мешком Амбу требует определенных навыков.

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS)

Расширенный комплекс реанимационных мероприятий (ALS) начинается специалистами сразу после базового комплекса (BLS) с оценки ЭКГ и вида остановки кровообращения для принятия решения о проведении дефибрилляции. В ходе СЛР требуется обеспечение в/в доступа для проведения лекарственной терапии (см. приложение).

Лекарственная терапия при СЛР. Пути введения препаратов.

Лекарственная терапия является важной составляющей частью СЛР. Опыт показывает, что положительные результаты СЛР во многом зависят от своевременного и оправданного введения лекарственных средств, однако лекарственное воздействие может дать эффект только на фоне проведения массажа сердца и ИВЛ.

В/в путь введения. По возможности катетеризируют периферическую вену. Пунктировать вену иглой не рекомендуется, так как игла при проведении реанимации легко прокалывает стенку вены или выходит из ее просвета. Однако чаще всего периферические вены в этой ситуации находятся в спавшем состоянии, что делает пункцию невозможной. Одномоментная пункция центральной вены оправдана, если она произведена за несколько секунд и только подготовленным персоналом. После восстановления самостоятельной сердечной деятельности катетеризация центральной вены становится обязательной.

Эндотрахеальный путь введения через интубационную трубку является простым и относительно доступным. Ранняя интубация, с этой точки зрения, очень выгодна, особенно когда имеются затруднения с пункцией вен. Необходимый препарат разводят в 10 мл стерильного раствора в дозе, превышающей таковую при в/в введении в 2-5 раз. Препарат желательно вводить через катетер для аспирации, надетый на шприц. Можно применять катетеры для в/в введения. Эффект препарата наступит так же быстро, как и при в/в введении. Эндотрахеальный путь введения медикаментов может быть реализован путем пункции перстне-щитовидной мембраны с соблюдением тех же правил дозировки и разведения. Согласно рекомендациям ERC, 2010 г. эндотрахеальный путь введения медикаментов рекомендуется только для новорожденных. Вторым по приоритетности признается внутрикостный путь введения медикаментов только при условии использования специальных устройств.

Установка внутривенного доступа у взрослых в движущейся машине скорой помощи может занять 10-12 минут, с 10%-40% частотой неудач. Исследования попыток создания внутривенного доступа в педиатрической практике сотрудниками скорой помощи показало, что в более чем одной трети попыток для завершения процедуры требовалось более пяти минут, и в одной четверти случаев требовалось больше 10 минут. В 6% попыток было совершенно невозможно получить внутривенный доступ. В то же время, мы можем сравнить эти результаты с исследованиями, показывающими, что при внутрикостном доступе у педиатрических и взрослых пациентов в 70%-100% случаев удавалось достигнуть успеха в течение одной минуты.

Показания:

· Младенцы и дети младшего возраста в критических состояниях даже без попыток установления внутривенного доступа;

· У взрослых больных и пораженных в случае предполагаемых трудностей установления внутривенного доступа проводится внутрикостный доступ после попыток венозной катетеризации или параллельно по принципу «что первое».

· Внутрикостный доступ при массовых поступлениях больных и пораженных и в случаях катастроф, терактов.

· Внутрикостный доступ предпочтительнее, чем эндотрахеальный;

Особая ценность внутрикостного доступа — может быть использован в условиях химического и бактериологического оружия.

Единственным общепринятым противопоказанием для внутрикостного доступа является перелом кости, которую нужно использовать как место доступа, или предыдущая неудавшаяся попытка внутрикостного доступа на этой кости. Относительные противопоказания для внутрикостного доступа включают такие болезни, как например, несовершенный остеогенез, тяжелый остеопороз и целлюлит над местом введения.

К настоящему времени, существует несколько различных доступных устройств для установки внутрикостной линии — от вставляемых вручную специальных игл до удар-управляемых устройств и электрических дрелей.

Медикаментозные средства при СЛР

Адреналин (эпинефрин) способствует восстановлению самостоятельного кровообращения при остановке сердца длительностью более чем 1–2 мин независимо от электрокардиографической картины. В/в или интратрахеальное введение адреналина способствует восстановлению самостоятельного кровообращения в случаях асистолии или фибрилляции желудочков (ФЖ). Иногда при асистолии и электромеханической диссоциации адреналин вызывает ФЖ. В этом случае необходима дефибрилляция.

Адреналин является непревзойденным препаратом из всех симпатомиметических аминов, применяемых во время остановки сердца и СЛР, вследствие его выраженного сочетаемого стимулирующего действия на альфа- и бета-рецепторы. Он вызывает увеличение сопротивления периферических сосудов (без сужения мозговых и коронар­ных сосудов), повышает систолическое и диастолическое АД во время массажа сердца, вследствие чего улучшается мозговой и коронарный кровоток, что, в свою очередь, облегчает восстановление самостоятельных сердечных сокращений. Сочетанное альфа- и бета-сти­мулирующее (повышение сократимости миокарда) действие повышает сердечный выброс и АД в начале спонтанной перфузии, что обеспечивает увеличение мозгового кровотока и притока крови к другим жизненно важным органам.

Во время СЛР адреналин следует вводить в/в в дозе 1 мг каждые 3–5 мин. Оптимальная доза для эндотрахеального введения неизвестна, но она должна быть в 2–2,5 раза выше (в 10 мл изотонического раствора), чем для в/в введения.

Атропин — парасимпатолитический препарат, понижающий тонус блуждающего нерва, повышающий атриовентрикулярную проводимость и уменьшающий вероятность развития ФЖ вследствие гипоперфузии миокарда, связанной с выраженной брадикардией. Он может увеличивать частоту сердечных сокращений не только при синусовой брадикардии, но и при очень значительной атриовентрикулярной блокаде с брадикардией, но не при полной атрио–вентрикулярной блокаде.

Во время остановки сердца при СЛР атропин применяют при стойкой асистолии и электромеханической диссоциации. Согласно рекомендациям ERC, 2010г. атропин не рекомендован для использования во время СЛР. Мы рекомендуем специалистам самостоятельно рассмотреть вопрос об использовании атропина во время асистолии при СЛР в дозе не превышающей 0,04 мг/кг.

Однако, во время самостоятельного кровообращения атропин показан при уменьшении частоты сердечных сокращений ниже 40 в 1 мин или при брадикардии, сопровождаемой преждевременным сокращением желудочков или гипотензией. Атропин должен применяться в дозе 0,5 мг в/в. Инъекции повторяют каждые 3–5 мин до достижении эффекта и общей дозы 0,04 мг/кг. Эта схема лечения непригодна при нарушениях проводимости, сопровождающихся значительным снижением частоты сердечных сокращений или выраженной артериальной гипотонией (систолическое АД ниже 80 мм.рт.ст.). В подобных случаях лучше ввести в/в большую дозу атропина (1 мг) и, если эффекта нет, повторить инъекцию той же дозы через 3–5 мин. Третью дозу (тоже 1 мг), если потребуется, вводят еще несколькими минутами позже. Следует помнить, что у больных с острым инфарктом миокарда и атрио-вентрикулярной блокадой II степени 2 типа (дистальной) или III степени атропин малоэффективен и может усиливать желудочковую эктопическую активность, вплоть до фибрилляции.

Амиодарон (кордарон). Антиаритмический препарат III класса, увеличивает продолжительность потенциала действия. Помимо антиаритмического, амиодарон оказывает ещё бета–блокирующее и вазодилятирующее действие.

Амиодарон – средство выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивых к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью и острым инфарктом миокарда. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят в/в быстро в дозе 300 мг в 10 мл 5% раствора глюкозы, после чего в течении 2 мин проводят массаж сердца и ИВЛ, а затем выполняют дефибрилляцию. При сохраняющейся после проведения реанимационных мероприятий электрической нестабильности миокарда показано постоянное в/в введение препарата в суточной дозе 1200 мг.

Лидокаин. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, лидокаин вводят в/в струйно быстро в дозе 1,5 мг/кг в среднем в дозе 120 мг в 10 мл физиологического раствора, после чего в течении 2 мин проводят непрямой массаж сердца и ИВЛ, затем проводят дефибрилляцию. При необходимости через 3 мин повторяют введение лидокаина в той же дозе, закрытый массаж сердца, и и дефибрилляцию. Максимальная доза лидокаина составляет 3 мг/кг. Лидокаин препарат второй линии в случае отсутствия амиодарона. Однако после использования амиодарона препарат применять не рекомендуется.

Сульфат магния – как основное средство применяют для купирования двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии. Его применение показано у пациентов с исходной гипомагниемией или передозировкой сердечных гликозидов. Препарат вводят в дозе 2 грамма (4 – 8 мл 25% раствора) в/в 10 мл физиологического раствора.

Бикарбонат натрия. Кислотно-основной обмен при остановке кровообращения поддерживают с помощью ИВЛ. Бикарбонат натрия показан в случаях исходной гиперкалиемии, исходного ацидоза (рН 3 .

В норме 5-8ед. При тяжелой ЧМТ индекс повышается в несколько раз (до 80ед), отражая повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера [2].

Концентрация Na+ в плазме должна поддерживаться в пределах [130-150ммоль/л], осмолярность плазмы – [285-320мОсм/л].

5. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

Общие положения:

а) Запрет применения кортикостероидов: в результате международных исследований высокой доказательной силы (класс I) применение кортикостероидов при черепно-мозговой травме не рекомендуется [39].

б) Не рекомендуется выполнение спинномозговой пункции в первые сутки после травмы при подозрении на субарахноидальное кровотечение (реальный риск усиления интенсивности кровотечения); обязательное условие выполнения спинномозговой пункции – стабильные показатели гемодинамики.

5.1.Коррекция внутричерепной гипертензии

Положение Фаулера +30° (важно: возвышенное положение для головы обеспечивается ориентацией всего тела единым блоком, а не подъемом головного сегмента кровати); до исключения травмы шейного отдела позвоночника фиксация головы жёстким воротником. Ценность положения Тренделенбурга при вклинивании ствола сомнительна.

Маннитол эффективно сдерживает рост ВЧД при выполнении экстренных трепанаций, транстенториальном вклинивании [3,42]. Кроме осмотического, маннитол имеет кратковременный (несколько минут) реологический эффект (повышает мозговой кровоток и доставку кислорода к нейронам). Осмотический эффект развивается через 15 минут после введения, продолжается 1,5-6 часов [18,37]. Схема применения маннитола: разовая доза 0,25г/кг, время введения дозы 15 минут; кратность введений: каждые 6 часов (суточная доза 1г/кг) или каждые 4 часа (суточная доза 1,5г/кг); на следующие сутки кратность снижается (каждые 8 часов), на третьи сутки – каждые 12 часов, затем отмена. Чем ниже ЦПД, тем эффективнее маннитол [51]. Контроль: АД систолическое не менее 90мм.рт.ст; осмолярность плазмы не более 320мОсм/л NB! Применение маннитола противопоказано при нестабильной гемодинамике, а также при гиперосмолярности плазмы более 320мОсм/л или Na+ >155ммоль/л (при гиперосмолярности применение маннитола повышает риск ОПН).

Гипертонические солевые растворы. Эффективно снижают ВЧД, рикошеты не отмечены [17,20,44]. Гипер-ХАЭС (7,2% раствор Натрия хлорида + ГЭК-200/0,5 6%, теоретическая осмолярность 2464мОсм/л). Доза 4-6мл/кг, время инфузии 10-20мин. Раствор Натрия хлорида 3% рекомендуется для инфузии у детей до 3 лет [34,35], вводится в темпе 0,1-1мл/кг∙ч, время введения 1-6 часов. Нельзя применять гипертонические растворы: при хронической гипонатриемии, ишемической болезни сердца, пневмонии. Гипертонические растворы переливают однократно (мало данных для рекомендаций по повторному введению).

Барбитураты. Профилактическое назначение не рекомендуется. Основное противопоказание – гемодинамическая нестабильность (эпизоды гипотонии, брадикардии). Основное показание: снижение ВЧД при неэффективности хирургического лечения. Схема: доза насыщения тиопентала 10мг/кг∙ч (время введения индивидуальное, до достижения наркоза); поддерживающая доза 5мг/кг∙ч (время поддерживающей инфузии от 6 часов до 48 часов); плавное снижение темпа инфузии до полной отмены. NB! Укрывать от света! Замена тиопентала пропофолом возможна, но в двух исследованиях не обнаружено значимых изменений САД или ВЧД при инфузии пропофола [32]. Опиаты, бензодиазепины не используются для снижения ВЧД (применяются для седации) [30].

Гипервентиляция. Следует избегать гипервентиляции в течение 24 часов после травмы, поскольку мозговой кровоток в этот период снижен (до 50% нормы) [15,41,43,]. Не рекомендуется гипервентиляция для профилактики внутричерепной гипертензии [16,40]. Можно использовать умеренную гипервентиляцию (PaCO2 28-30мм.рт.ст) в качестве выжидательной меры для снижения ВЧД во время операции [45]. Ни при каких обстоятельствах недопустима гипокапния ≤25мм.рт.ст! [45]

Гипотермия. Непродолжительная (менее 48 часов) гипотермия незначительно снижает летальность [4]. Доказательства для рутинного использования метода недостаточны [6]. Гипотермия может оказаться полезной, но реально повышает риск инфекционных осложнений [19]. Методика: непрерывное измерение температуры в носоглотке (половина расстояния от кончика носа до мочки уха) или в нижней трети пищевода; глубокая седация; инфузия холодного солевого раствора t°=4-8°С в темпе 0,8-1л/ч в течение 1-3 часов (по достижению эффекта – снижения t° до 33-34°С) [13]; поддержание глубокой седации (мидазолам, оксибутират, опиаты по выбору), или нейроплегии (Хлорпромазин 2-4мг/кг в сутки, в 6 приёмов в мышцу, отмена постепенная снижением кратности введений); поддержание достигнутой температуры медленной (100-500мл/ч) инфузией холодного раствора или наружным охлаждением (лёд, снег). Поддержание целевой t° продолжается 48-72 часа, затем медленное согревание не быстрее 0,5° в час [21,27].

5.2. Седация

Из периодически вводимых медикаментов препараты выбора – опиаты (Морфин, Промедол). Морфин в разовых дозах от 0,1 до 0,5мг/кг, или Промедол в дозах 0,5-1,5мг/кг в условиях нормоволемии не изменяют мозговой кровоток, церебральное перфузионное давление и потребности мозга в энергии. Недостаток Морфина – возможное повышение ВЧД после отмены. Фентанил не рекомендуется: отчётливо повышает ВЧД [5,46].

Инфузионно вводимые препараты (по выбору врача): Оксибутират, Мидазолам, Пропофол, Магнезия. Оксибутират натрия: болюс 100мг/кг, поддерживающая инфузия 20-40мг/кг∙ч, не более 2 суток, с обязательным контролем концентрации калия в плазме. Мидазолам: болюс 0,2-0,5мг/кг (не более 20мг), поддерживающая инфузия 0,05-0,1мг/кг∙ч. Пропофол: скорость инфузии ≤5мг/кг∙ч, не более 2 суток. Магнезии сульфат показан при двигательном возбуждении и высоком ВЧД на фоне стойкой артериальной гипертензии (для детей старше 7 лет и взрослых АД систолическое выше 180мм.рт.ст, для детей старше 1 года – выше 140мм.рт.ст, старше 5 лет – выше 160мм.рт.ст). Инфузия в возрастающем темпе: с 10мг/кг∙ч, повышая каждые 30мин на 2,5-5мг/кг∙ч, до высшего темпа 60-80мг/кг∙ч; затем постепенное снижение темпа инфузии. NB! Обязательное условие: стабильное АД и отсутствие брадикардии на фоне инфузии магнезии!

5.3. Профилактика и купирование судорог

Судороги повышают потребление кислорода и ВЧД, поэтому всегда подлежат купированию. Профилактика ранних судорог (возникающих в первую неделю после травмы) нецелесообразна, поскольку ранние посттравматические судороги не влияют на прогноз. Профилактика поздних посттравматических судорог проводится при наличии не менее 2 факторов риска:

-оценка по ШКГ 55%, или SvO2≥70%, или PaO2≥90мм.рт.ст.

Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника или назотрахеальным способом, или оротрахеально с сохранением оси позвоночника. Замена эндотрахеальной трубки на трахеостомическую канюлю выполняется в обязательном порядке, если ИВЛ продолжается 72 часа и в ближайшие 3 суток невозможно прогнозировать перевод на самостоятельное дыхание.

При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение ВЧД, подбором режимов вентиляции или введением миорелаксантов и седативных средств. Основными задачами ИВЛ при тяжелой ЧМТ являются поддержание нормокапнии (РаСО2 36-40мм.рт.ст) и достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом. Рекомендуется использование для санации закрытых аспирационных систем для исключения разгерметизации контура.

При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать PaCO2 38°C) или гипотермия ( 20 в 1 мин) или гипокапния (PaCO2 90 в 1 мин)

· Лейкоцитоз (>12 000), или лейкопения ( 400

О admin